医療機関・紹介元との対話に向けた準備。

相談したいサービスの方向: 
予定している地域・時期の目安: 
言語の希望・同行者の人数: 
すでに確認できている一般的な事項: 
調整したい事項: 
関係先に確認したい質問: 

一般的な要望を整理するための準備シートです。自動送信されず、予約やサービス内容の確定を意味しません。個人情報や診療記録などの機微な資料は記載せず、受け渡し方法は関係先と別途確認してください。